TJRN: Paciente tem exame médico negado e plano de saúde deve pagar indenização por danos morais, decide Justiça potiguar

A 12ª Vara Cível da Comarca de Natal condenou um plano de saúde a autorizar e custear um exame médico de imunodeficiências, além de pagar indenização por danos morais a uma paciente que teve o procedimento negado. A sentença foi proferida pela juíza Daniela do Nascimento Cosmo.

De acordo com os autos, a mulher solicitou junto à operadora a realização de um exame chamado “Painel de Imunodeficiências e Doenças Imunológicas”, indicado pelo médico responsável. Apesar de estar com todas as mensalidades em dia, o pedido foi negado sob o argumento de que o procedimento não constava no rol de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Desse modo, a usuária moveu o processo para a autorização e realização do procedimento, além de condenação pela conduta abusiva ao negar procedimento médico comprovadamente necessário para o tratamento de saúde. Em contestação, o plano discorreu sobre a medicina com base em evidências, defendendo a prevalência da Lei dos Planos de Saúde em face ao Código de Defesa do Consumidor, além de afirmar que haveria desequilíbrio econômico caso atendesse ao pedido.

Porém, ao analisar o caso, a magistrada destacou que, embora o rol da ANS seja taxativo, a jurisprudência admite exceções nas seguintes situações: quando não houver substituto terapêutico disponível, quando houver expressa indicação médica e quando a eficácia do procedimento for comprovada.

Assim, constatou-se que o exame foi regularmente prescrito por profissional habilitado, acompanhado de justificativa clínica, o que demonstrou a imprescindibilidade do procedimento e a conduta terapêutica adequada à situação de saúde da paciente. A sentença também reconheceu que a negativa de cobertura extrapolou o mero inadimplemento contratual, configurando prática abusiva e gerando dano moral indenizável.

“Assim, restando comprovado que o exame requerido atende aos critérios da exceção à taxatividade do rol, mostra-se abusiva a negativa perpetrada pela operadora”, destacou a juíza. Com isso, o plano de saúde foi condenado a autorizar e custear o exame, além de pagar indenização de R$ 5 mil, a título de danos morais, com valor atualizado a partir da data da sentença e acrescido de juros de mora.

Fonte: TJRN