Plano não tem de cobrir medicação à base de canabidiol destinada a uso domiciliar e não listada pela ANS, decide STJ

​Para a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), é lícito à operadora de plano de saúde negar cobertura para medicamento de uso domiciliar à base de canabidiol não listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), para acessar a lista clica aqui.

O colegiado deu provimento ao recurso interposto por uma operadora contra decisão que determinou o fornecimento de pasta de canabidiol prescrita para ser utilizada em casa por uma beneficiária do plano com transtorno do espectro autista (TEA). Após a negativa de cobertura, a mãe da paciente ajuizou ação contra a operadora com pedido de dano moral.

O juízo de primeiro grau e o Tribunal de Justiça de Santa Catarina entenderam que a empresa deveria arcar com a medicação, desde que atendidos os requisitos previstos no artigo 10, parágrafo 13, da Lei 9.656/1998. Intenção da lei é excluir medicamentos de uso domiciliar da cobertura obrigatória. Segundo a relatora do recurso da operadora no STJ, ministra Nancy Andrighi, o inciso VI do artigo 10 da Lei 9.656/1998 estabelece que os medicamentos para tratamento domiciliar não integram o plano-referência de assistência à saúde; logo, não são, em regra, de cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde.

No entanto, a ministra lembrou que o parágrafo 13 do artigo 10 da mesma lei impõe às operadoras a obrigação de cobertura de tratamentos ou procedimentos prescritos por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol da ANS, desde que comprovados alguns requisitos, entre eles a recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde.

Para a ministra, os citados dispositivos devem ser interpretados em conjunto: enquanto o artigo 10, IV, retira a obrigação de cobertura domiciliar, salvo exceções legais ou previsão em contrato ou norma regulamentar, o parágrafo 13 do artigo 10 traz requisitos para a cobertura de tratamento ou procedimento excluído do plano-referência apenas por não estar previsto no rol da ANS.

Ao apresentar um panorama normativo sobre o assunto, a relatora ponderou que "a intenção do legislador, desde a redação originária da Lei 9.656/1998, é a de excluir medicamentos de uso domiciliar da cobertura obrigatória imposta às operadoras de planos de saúde". Na sua avaliação, é por esse motivo que foram acrescentadas à lei e ao rol da ANS algumas poucas exceções à regra.

Jurisprudência sobre a cobertura de medicamentos à base de canabidiol

Nancy Andrighi comentou que o STJ tem julgado no sentido de impor a cobertura de medicamento à base de canabidiol pelas operadoras (REsp 2.107.741). Contudo, ela observou que a Terceira Turma já analisou a questão sob a ótica da forma de administração do medicamento, tendo afastado tal obrigação quando for para uso domiciliar (o processo correu sob segredo de justiça).

Entretanto, a ministra ressaltou que a cobertura será obrigatória se o medicamento, embora de uso domiciliar, for administrado durante a internação domiciliar substitutiva da hospitalar (REsp 1.873.491). Igualmente, ainda que administrado fora de unidades de saúde, como em casa, será obrigatória a sua cobertura se exigir a intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado (EREsp 1.895.659).

Fonte: STJ