DIV. Condenação de quase R$2 milhões por falta de tratamento especializado

A falta de serviços especializados na rede de atendimento gera o direito do beneficiário buscar atendimento particular.

O TJ/SP confirmou a condenação da operadora de saúde Prevent Senior a quase R$ 2 milhões devido à falta de tratamento adequado ao seu beneficiário durante a pandemia de Covid-19. O caso reflete uma grave falha no atendimento, onde um paciente idoso, apresentando sintomas de falta de ar, ficou 24 horas esperando por uma vaga de internação em uma cadeira no pronto-socorro. Mesmo após o atendimento, ele foi mantido apenas com uma máscara de oxigênio quando deveria ter sido submetido a uma intubação orotraqueal.

Logo após a intervenção de um médico particular chamado pela família, o paciente foi transferido para a UTI. No entanto, ainda assim, não recebeu o medicamento essencial, o bloqueador neuromuscular, o que levou a família a buscar tratamento em outro hospital. A situação de emergência que autorizou o tratamento fora da rede credenciada foi comprovada por laudo pericial, evidenciando a impossibilidade de utilização dos serviços da operadora, conforme estabelece o art. 12, inciso VI da lei 9656/98.

As operadoras têm a obrigação de atender às demandas de saúde de seus beneficiários e não podem alegar justificativas que infrinjam seu dever legal de fornecer cobertura para todos os tratamentos das doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças da OMS. O art. 10, caput, da lei 9.656/98, estabelece o plano-referência de assistência à saúde, que deve incluir cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, quando necessária a internação hospitalar.

A recusa da cobertura para o tratamento com neurobloqueador fere a natureza do contrato, o qual garante a prestação de serviços de saúde a quem possui doenças listadas no CID - OMS - Cadastro Internacional de Doenças da Organização Mundial da Saúde. Limitações a esta garantia devem ser ajustadas à luz do CDC, que assegura a interpretação mais favorável ao consumidor em caso de conflito de cláusulas contratuais.

Dessa forma, o tratamento de emergência deve ser coberto integralmente pela operadora de saúde. A função social dos contratos de assistência médica, conforme o art. 421 do CC, visa garantir a prestação efetiva de assistência à saúde, estabelecendo a expectativa de que, quando um paciente necessitar de tratamento médico-hospitalar, a operadora disponibilizará todos os recursos necessários para sua cura.

A ANS - Agência Nacional de Saúde também estabeleceu a RN 259, que regula a obrigatoriedade da cobertura de procedimentos fora da rede credenciada. Assim, os consumidores não devem aceitar atendimentos ou tratamentos que não sejam especializados. A lei garante que, na ausência desse atendimento, o consumidor pode buscar atendimento particular fora da rede credenciada. Para proteger seus direitos, é aconselhável procurar um advogado especialista na área.

Fonte: MIGALHAS