Autismo: Plano custeará tratamento feito fora da rede credenciada

O Tribunal de SP entendeu que a realização dos procedimentos fora da rede da operadora se dá por necessidade, e não por livre escolha do beneficiário.

A 3ª câmara de Direito Privado do TJ/SP condenou um plano de saúde a custear sessões de terapia para tratamento de autismo de uma criança.

Consta nos autos que os laudos médico e psicológico prescrevem a realização de terapias, tais como terapias multidisciplinares de psicologia com ciência ABA; fonoaudiologia método; terapia ocupacional; musicoterapia; fisioterapia; psicopedagogia e equoterapia.

Plano de saúde é condenado a cobrir tratamento de menino com autismo(Imagem: Freepik)

A mãe do menino alegou que os procedimentos para auxiliar no tratamento do filho são necessários, e prescritos por médicos. Por não encontrá-los dentro da rede credenciada, ela contou à Justiça que pagou as sessões por fora. A empresa, por sua vez, disse que atendeu o menino, dentro de sua rede credenciada, "sendo observada a limitação contratual de sessões, ou de forma particular mediante reembolso parcial". 

O juízo de 1º grau condenou o plano de saúde a custear, preferencialmente em rede própria, ou em sua ausência mediante reembolso, os procedimentos prescritos ao autor, nos termos do pedido médico, sob pena de multa diária fixada em R$ 1,5 mil e, posteriormente, majorada para R$ 3 mil. 

Desta decisão, o plano de saúde recorreu. No recurso, a empresa de saúde argumentou que não se negou a fornecer atendimento psicológico ao autor, contudo este deveria ser realizado em unidades de sua rede credenciada, sendo observada a limitação contratual de sessões.

Cobertura obrigatória

A relatora do caso, desembargadora Viviani Nicolau, entendeu que a ausência em rol de cobertura obrigatória não constitui escusa suficiente para negativa de cobertura de tratamento de doença coberta pelo contrato.

A magistrada destacou a Súmula 102 do Tribunal, que dispõe que "é abusiva a negativa de cobertura de terapias multidisciplinares pelo método ABA quando existe expressa indicação médica para o tratamento".

Segundo a relatora, a realização dos procedimentos fora da rede da operadora se dá por necessidade, e não por livre escolha do beneficiário, razão pela qual é descabida a incidência de limitações contratuais.

O colegiado também entendeu que as prescrições médicas não foram impugnadas pelo plano de saúde e atestaram, ainda, a necessidade de realização de número maior de sessões.

Assim, negou provimento ao recurso do plano, para manter a sentença. O entendimento foi unânime. 

O caso contou com atuação do escritório Monteiro Lucena Advogados.

• Processo: 1019995-81.2020.8.26.0001

O processo tramita em segredo de justiça.

Fonte: Migalhas